O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres no mundo e no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade a incidência do câncer de mama cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua ocorrência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países
em desenvolvimento. As estimativas para o ano de 2020-21 são de 66280 novos casos de câncer de mama no Brasil, ocasionando em torno de 18,069 mortes em mulheres e 181 mortes em homens por essa neoplasia.
Essa importante doença apresenta-se com variáveis clínico-patológicas distintas e comportamento biológico extremamente heterogêneo, tornando importante o tratamento individualizado para cada paciente. Entre os fatores preditivos e prognósticos podemos citar: os tipos histopatológicos e biológicos, o tamanho do tumor, o grau histológico e o envolvimento linfonodal são as variáveis de maior impacto na definição do risco individual e, em conjunto com a avaliação do subtipo molecular, podem orientar a melhor estratégia terapêutica clinica cirúrgica.
CIRURGIA DA MAMA
O tratamento do câncer de mama está em constante mudança e evolução: a técnica cirúrgica, a terapia hormonal, o esquema quimioterápico clássico e os agentes combinados emergentes direcionados à tentativa de produzir sempre um tratamento personalizado de acordo com cada caso e, assim, a melhor resposta terapêutica para o câncer de mama. A vasta quantidade de novos tratamentos permitiu selecionar tratamentos individualizados e precisos. Hoje temos a possibilidade de cirurgia conservadora na maioria dos casos,
uma vez que podemos identificar a doença na fase inicial, decorrentes da redução do volume dos tumores. No grupo das mastectomias (cirurgias radicais), ainda muito presente no nosso meio e a cirurgia de reconstrução (oncoplástica), possibilitou a remontagem da mama de forma imediata e ou tardia.
O conceito de reconstrução mamária abrange a cirurgia conservadora (com utilização da oncoplástica) e a mastectomia (com utilização de próteses ou retalhos). É fato que a crescente sobrevida atingida pelas pacientes com câncer de mama leva a uma constante preocupação com o resultado estético e a qualidade de vida após o tratamento.
Historicamente, no final do século XIX, casos isolados de reconstruções pós mastectomias começaram a ser publicados, inicialmente com retalho do músculo grande dorsal (GD) para fechamento da parede torácica , além de retalhos de abdômen superior e locorregionais, mas até então, sem o objetivo de oferecer à paciente uma nova mama. Foi apenas no final da década de 70 que John Drever e Carl Hartrampf et. al. publicaram a técnica de reconstrução total da mama com músculo do reto do abdome, (TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous), dando origem ao conceito de reconstrução mamária, vigente até os dias atuais. Somente na década de 90, que o cirurgião alemão Werner Audretsch criou uma nova terminologia para essas técnicas, sendo assim denominada como cirurgia oncoplástica (COP). A COP combina os princípios oncológicos do tratamento do câncer de mama com os princípios de cirurgia plástica, utilizando planejamento cirúrgico em todas as etapas do procedimento, incluindo avaliação sobre a melhor incisão para acessar o leito tumoral, o volume a ser ressecado de tecido glandular e de pele e as alternativas para programar a substituição do defeito criado.
Entre as inúmeras técnicas deste procedimento, encontra-se a adenomastectomia, que é a mastectomia total com a preservação de pele e, quando possível, até mesmo do complexo aréolo-papilar, e as cirurgias profiláticas decorrentes dos riscos genéticos do câncer de mama.
A escolha do procedimento está relacionado a biologia tumoral e sua possível resposta ao tratamento neoadjuvante, volume tumoral inicial e final e os riscos decorrente a tratamentos adicionais.
RISCOS CIRÚRGICOS
É inerente a técnica utilizada, variáveis clinicas e os complicadores da escolha do tratamento. Outros pontos importantes são: estrutura de atendimento nas instituições, histórico de comorbidades da paciente, o estadiamento do seu tumor e tratamentos complementares. As reconstruções mamárias com expansores teciduais temporários ou definitivos e os implantes de silicone podem ser imediatos ou tardios. O uso dos implantes e ou expansores tem aumentado significativamente nas indicações de reconstrução. Essas técnicas são menos complexas que os retalhos, menos debilitantes e apresentam um grau significativo de satisfação das pacientes, todavia com um gama enorme de complicadores associados devido aos usos de materiais hierólogos.
Todas as literaturas existentes (regional, nacional e internacional) salientam uma percentagem de complicadores, sendo eles os seromas, as infecções, hematoma. Entre as complicações dos procedimentos oncopláticos observadas está a contratura capsular Baker III/IV, a extrusão e finalmente a migração do material. A identificação precoce dessas alterações e o seu tratamento adequado, permitem uma redução considerável desses agravos que necessitam de intervenções com caráter de urgência e emergência.
COMO PREPARAR O PACIENTE PARA A CIRURGIA
A preparação para cirurgia de um paciente (pré-operatorio) é umas das etapas mais importantes para um bom desdobramento cirúrgico. Feita com os devidos cuidados, ela garante o bom resultado da cirurgia, diminui o risco de complicações pós-operatórias e torna o procedimento mais seguro e eficaz. Ela vai depender da avaliação clínica previamente a procedimento a ser realizado o tipo de cirurgia a ser realizada e a expectativa da equipe cirúrgica e da paciente. Nessa avaliação, devemos esclarecer a paciente cada passo do procedimento cirúrgico e seus cuidados pôs imediatos e tardios, bem como a expectativa de recuperação. O esclarecimento permite reduzir a ansiedade e proporcionam melhora na recuperação.
Entre as variáveis do procedimento mamário, devemos avaliar:
1- Idade e os cuidados na acesso ao hospital, medicamentos e complicadores comuns a idade e seus riscos no pós-operatório .
2- IMC: índice calculado através da divisão do peso, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros. Levando em conta riscos decência, seroma infecções e outros.
3- Tabagismo: prática de fumar cigarro referida pela paciente no momento da cirurgia mamária.
4- Diabetes Mellitus: doença decorrente do defeito da produção pancreática de insulina ou da sua utilização inadequada pelo organismo (OMS, 2010) referida pela paciente no momento da cirurgia mamária.
5- Hipertensão: doença caracterizada pelo aumento da pressão sistólica e/ou diastólica (OMS, 1978) referida pela paciente no momento da cirurgia de mamária.
6- Estadiamento patológico: estadio do câncer de mama de acordo com o sistema TNM (Tumour, Nodes, Metastasis classification) da UICC (União Internacional Contra o Câncer).
7 Tipo Histológico: classificação histológica do câncer de mama baseado em padrões de apresentação morfológica definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo College of American Pathologists, classificado em: carcinoma ductal in situ, carcinoma ductal invasivo e carcinoma lobular invasor.
8- Subtipo molecular: Luminais: representados por tumores com receptor de estrógeno (RE) e/ou progesterona (RP) positivos, qualquer valor de Ki67 e sem hiperexpressão do receptor HER-2. Luminais/HER2. 9- Tratamento com quimioterapia antes da cirurgia oncológica (neoadjuvante): utilização de tratamento quimioterápico previamente à cirurgia oncológica.
Exames pré-operatórios
A maioria das cirurgias requer a realização de exames laboratoriais antes da admissão no hospital. Isso é feito para identificar possíveis problemas que possam complicar a operação, caso não sejam detectados e tratados antes do procedimento. Entre os mais solicitados
– Rx tórax;
– Eletrocardiograma;
– Hemograma completo, especifico para idade e o porte do procedimento;
– Aferição da temperatura e pressão arterial;
-E xames de imagem ( mamografia, ecografia mamária, RM e outros);
– Avaliação cardiológica previa.
Cuidados pré-operatórios específicos
Nos casos de anestesia geral, a paciente deve ser orientada a jejuar por pelo menos 8 horas antes da cirurgia.
Suspender a prescrição e os medicamentos que potencializariam o sangramento como a aspirina, anticoagulantes e etc.
O pontuaria médico, resumo do procedimento e cuidados específicos da paciente devem ser passados para grupo de acolhimento da sala de recuperação (medicações de uso contínuo, alergias e reações adversas prévias).
A VIDA APÓS O PROCEDIMENTO
A qualidade de vida, baseada na perspectiva da paciente, tem sido amplamente utilizada para avaliar a eficácia das intervenções em saúde, principalmente em oncologia. Vários estudos comparando este desfecho entre cirurgias conservadores, mastectomia com e sem reconstrução foram publicados nos últimos anos. Fatores como percepção de saúde, saúde mental, e autoestima são sempre avaliados pelas equipes de atendimento. Melhorias na função psicossexual e feminilidade também são benefícios importante quando indicamos cirurgias reconstrutivas.
Orientação médica para os cuidados no acompanhamento para se manter livre dessa doença incluem exames de imagem e exames laboratoriais e clínicos com periodicidade. Aconselhamento individual e familiar para lidar com a doença, entender os desafios e preocupações que a mulher e seus familiares passam, além de possibilitar incentivo a informações úteis para evitar e ou diagnosticar mais precocemente.
Texto preparado pelo Cirurgião Dr. Rogério Grossmann, membro do Comitê Científico do Hospital Blanc.