Varizes

VARIZES

VISÃO GERAL:

Varizes são veias dilatadas (com diâmetro igual ou superior a 3mm na posição em pé), tortuosas e muitas vezes aparentes, principalmente nos membros inferiores (pernas e coxas). A prevalência de varizes na população brasileira em geral em muitos locais chega a cerca de 50%, sendo estatisticamente maior em mulheres do que em homens.

EM QUAIS CASOS É REALIZADO O PROCEDIMENTO:

As varizes podem ter diversas causas, podendo ser primárias, secundárias (pós trombóticas ou pós traumáticas) ou até congênitas.

As varizes primárias têm fatores desencadeantes ou agravantes como as seguintes:

–  Hereditariedade: o fator genético é o principal ou um dos principais fatores na etiologia das varizes;

–  Postura predominante no trabalho: ficar longos períodos em pé ou sentado – ou seja, com as pernas para
baixo predispõe mais ao aparecimento das varizes;

–  Idade: quanto maior a idade, maior a prevalência das varizes;

–  Gênero: as varizes são mais comuns em mulheres;

–  Etnia: as varizes são mais frequentes em brancos;

–  Obesidade: as varizes têm maior prevalência em pessoas com maior índice de massa corporal;

–  Número de gestações: em geral quanto mais gestações, mais varizes.

Ao contrário do que muita gente pensa, as varizes não são apenas um problema estético, mas também funcional, sendo uma patologia que apesar de benigna, pode vir a causar uma série de complicações graves aos seus portadores. Dentre essas complicações podemos destacar a trombose venosa superficial (TVS) ou tromboflebite, e trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). Ainda, a cronicidade da doença varicosa, associada a eventuais tromboses podem levar à IVC (insuficiência venosa crônica), que pode acarretar alterações tróficas na estrutura e no aspecto da pele e dos tecidos abaixo desta pele nas pernas, conhecidas como dermatite ocre (manchas escuras – acastanhadas) e lipodermatoesclerose (afinamento da espessura da pele e do subcutâneo). Assim, facilitando a ocorrência de úlceras varicosas (feridas) nas pernas. Estas feridas podem, por sua vez, transformar-se numa lesão infectada, necessitando muitas vezes de antibióticos e tratamentos mais invasivos, como desbridamentos cirúrgicos.

Dessa forma, a prevenção sempre será a melhor forma de evitar essas complicações. E como podemos nos prevenir? Realizando atividades físicas preferencialmente diárias e utilizando meias de compressão elástica, o que fará a “bomba” da panturrilha (que é o “coração da perna”) trabalhar mais e de forma adequada, para ajudar a levar o sangue das pernas para o coração evitando o acúmulo de sangue nas veias dos membros inferiores. Consultar com um(a) cirurgião(ã) vascular é de fundamental importância para que o(a) mesmo(a) possa conversar, examinar e verificar uma eventual necessidade de realização de exames complementares de imagem como, por exemplo, o Ecodoppler Venoso dos Membros Inferiores, para o correto diagnóstico e direcionar um possível tratamento para o caso de cada paciente.

Os tratamentos das varizes podem ser clínicos – através do uso de meias de compressão elástica, realização de atividades físicas regulares e medicações flebotônicas – ou ainda, podem ser tratamentos “invasivos”. Nestes, incluem-se técnicas como a cirurgia convencional de varizes, a microcirurgia ou miniflebectomia, o laser endovenoso, a radiofrequência, o laser transdérmico, a escleroterapia com espuma e a escleroterapia líquida.
Hoje em dia, cada vez mais, temos utilizado métodos híbridos de tratamento, associando-se geralmente mais de uma destas técnicas para um melhor resultado terapêutico de acordo com as necessidades e características de cada paciente. A seguir, detalhamos um pouco mais os principais procedimentos para o tratamento de varizes utilizados no Brasil atualmente.

– Tratamento Cirúrgico Convencional de Varizes com retirada de Veia(s) Safena(s): procedimento um pouco mais invasivo no qual a(s) safena(s) será(ão) extraída(s) através de cortes um pouco maiores – geralmente entre 01 e 04 cm. No mesmo procedimento já podem também ser retiradas/tratadas outras veias que não as safenas – como tributárias, perfurantes e reticulares com microincisões (cortes bem menores que os utilizados para retirar safenas).

– Tratamento Cirúrgico de Varizes sem retirada de Veia(s) Safena(s) – somente varicosidades: procedimento menos invasivo que o anterior no qual não há a necessidade de extração de uma ou mais veias safenas. Quando as varicosidades são de maior calibre a retirada destas veias é chamada de flebectomia. Já quando há a necessidade de retirada de varicosidades e veias reticulares de menor calibre, podemos chamar o procedimento de MICROCIRURGIA de varizes ou MINIFLEBECTOMIAS.

– Tratamento Cirúrgico de Varizes com métodos ablativos térmicos – com RADIOFREQUÊNCIA ou com LASER Endovenoso (EVLT) – em Veias Safenas e/ou determinadas Tributárias: procedimento minimamente invasivo no qual a(s) veia(s) safena(s) ou ainda, algumas veias tributárias selecionadas a serem tratadas, serão puncionadas com uma agulha com auxílio de um aparelho de Ultrassonografia (Ecografia) e será introduzido um cateter (uma fibra) de LASER ou de RADIOFREQUÊNCIA para a realização da TERMOABLAÇÃO –
que é uma espécie de “cauterização” (“queima”) das paredes internas da(s) veia(s). Dessa forma, as veias tratadas com termoablação serão excluídas da circulação sem a necessidade de extração das mesmas. Durante este procedimento poderão ainda ser retiradas outras veias varicosas – que não a(s) safena(s) – por meio de flebectomias ou miniflebectomias.

– Tratamento com LASER TRANSDÉRMICO: procedimento realizado em consultório médico para o tratamento de veias reticulares e telangiectasias – ou seja – para veias de menor calibre e um pouco mais superficiais (mais próximas da pele). É realizado através de uma plataforma / equipamento de laser específica para tal. O LASER emite uma luz que, através de um processo físico, “queima” algumas células de cor escura do sangue, causando lesão nas veias a serem tratadas. Quando os vasos e vasinhos a serem tratados são nos membros inferiores, em geral o LASER é utilizado em associação com métodos como a Escleroterapia Líquida ou mesmo a Espuma (abaixo detalhadas). No entanto, caso a área de tratamento for a face e/ou o tronco, costuma-se utilizar o LASER isoladamente.

– Tratamento com Escleroterapia com ESPUMA: procedimento também realizado a nível de consultório médico, através de injeções de substâncias esclerosantes na forma de espuma que causam uma reação química inflamatória na parede interna das veias, com o objetivo de “destruí-
las”. Esta é uma técnica geralmente utilizada para veias de um calibre um pouco maior como uma tentativa de evitar-se o procedimento cirúrgico. A espuma é um excelente método quando bem indicado. Todavia, assim como todas as técnicas, a espuma tem as suas limitações e possíveis efeitos colaterais. Um dos principais e mais prevalentes efeitos indesejados que podem ocorrer através deste método são as eventuais manchas, mas que costumam desaparecer com o tempo. No entanto, podem em alguns casos demorar diversos meses e até mais de ano para desaparecerem. Tromboses venosas podem ocorrer, mas não são frequentes. A alergia ao produto esclerosante é extremamente rara, mas está descrita na literatura científica.

– Tratamento com Escleroterapia Líquida: esta é famosa ˜secagem de vasinhos”. Trata-se de um procedimento realizado através de injeções, com uma agulha extremamente fina, de um líquido esclerosante que causa uma reação química inflamatória nas paredes internas dos vasinhos para “secá-las”. Em geral é feita em consultório médico, mas também pode ser realizada no transoperatório de uma cirurgia de varizes. Pode-se associar à técnica com espuma e também se utiliza muito em associação ao Laser Transdérmico – técnica ClaCs (Cryolaser e Cryosclerotherapy). Aqui, faz-se necessário salientarmos que, isoladamente, a “secagem dos vasinhos” com Escleroterapia Líquida para ser realmente eficaz a longo prazo, deve ser realizada somente em casos selecionados em que os “vasinhos” na pele não apresentem veias nutridoras maiores alimentando estes menores.

Todos esses métodos ditos “invasivos” – apesar de a maioria deles ser, na realidade, bem pouco invasivos – têm por objetivo excluir essas veias (grandes ou pequenas) da circulação. Mas e essas veias não farão falta para o nosso corpo? Geralmente, na imensa maioria das vezes, não! As veias varicosas (não safenas) jamais farão falta. As veias safenas mais calibrosas e insuficientes também não, visto que o ideal não é utilizar uma veia doente para a realização de uma “ponte de safena”, por exemplo. Além disso, nossos membros inferiores apresentam mais de uma veia safena em cada membro. Ainda, também pode-se lançar mão de outras veias do corpo para a realização de uma eventual “ponte”. Também, atualmente, os métodos de cateterismo (menos invasivos) estão cada vez mais avançados e cada vez mais evitando-se a necessidade de procedimentos mais invasivos como as “pontes” de safena – tanto no coração como nos membros.

Quando realizamos esses tratamentos para as varizes anulando essas veias varicosas da circulação, o sangue automaticamente flui melhor por outras veias que se encontram saudáveis e não mais por aquelas doentes, evitando-se a estase do sangue (ou seja, o sangue ficar parado) naquelas veias varicosas, melhorando muitos sintomas nas pernas como dor, ardência, sensação de peso, cansaço, edema (“inchaço”), prurido (“coceira”), dentre outros. Ainda, realizando esses tratamentos também prevenimos que o sangue coagule dentro dessas veias por ficar muito parado nelas, o que pode acarretar numa eventual trombose.

RISCOS DA CIRURGIA:

Assim como qualquer procedimento cirúrgico, os utilizados para o tratamento de varizes também podem apresentar alguns efeitos indesejados ou até alguns riscos inerentes aos procedimentos. A imensa maioria das vezes podem ocorrer manifestações menores, como dores leves e equimoses (“roxos”). As pequenas flebites pós-operatórias são relativamente comuns e eventuais hematomas também podem estar presentes.

As manchas nos trajetos venosos, a formação de cicatrizes hipertróficas, quelóides e a hiperpigmentação da incisão cirúrgica podem ocorrer e devem-se a uma série de fatores como a própria predisposição genética do(a) paciente, a exposição solar das áreas acometidas e a presença de infecção na ferida operatória.

A infecção de ferida operatória é rara, mas quando ocorre, em geral, pode ser solucionada com o uso de medicações antibióticas. Muito eventualmente pode ser necessária alguma drenagem e/ou algum desbridamento da região infectada.

A “lesão” de nervos também está descrita e pode ocorrer tanto em procedimentos cirúrgicos abertos de retirada das safenas por lesão mecânica, como em procedimentos termo ablativos (laser e radiofrequência) por lesão térmica. Tais situações não costumam ser tão frequentes e quando ocorrem, em geral, são autolimitadas (melhoram “sozinhas” com o tempo). De ocorrência muito rara no pós-operatório de cirurgia de varizes, as TVP’s ou tromboses venosas profundas (formação de coágulos dentro de veias profundas), quando respeitadas, devem ser logo diagnosticadas, a fim de evitar complicações maiores como a TEP ou trombo embolia pulmonar (quando o coágulo “sobe” para o pulmão). Esta é ainda mais rara, mas muito grave e pode até levar ao óbito.

É importante que os(as) pacientes tenham conhecimento dos sinais de alerta para eventuais complicações, para que possam avisar o(a) seu(sua) médico(a) caso esteja ocorrendo algo diferente do esperado. Nos casos de infecção da ferida operatória pode ocorrer hiperemia (vermelhidão) da região, calor local, dor e até a saída de secreção purulenta (com aspecto de “pus”). Tal situação deve ser comunicada com maior brevidade possível para o(a) médico(a) assistente. Em algumas situações podem ocorrer sintomas parecidos, mas ao invés da saída de “pus” costuma sair um líquido mais claro, transparente, mais amarelado por vezes alaranjado, que pode se caracterizar apenas por um seroma, e não como um processo infeccioso, o que não apresenta um risco tão grande, mas deve também ser comunicado pelo risco de transformação para um quadro infeccioso em determinadas situações. Lembrando que a higiene adequada da ferida operatória conforme orientação do(a) cirurgião(ã) é de fundamental importância na recuperação.

Por vezes, podem ocorrer sintomas como parestesias (formigamentos) e desconforto nas pernas nos locais onde foram realizadas a retirada cirúrgica de veias safenas ou realizados os tratamentos termoablativos das mesmas. Tais sintomas também costumam ser autolimitados podendo durar desde dias até alguns meses.
Dor, edema (“inchaço”), empastamento (aumento de volume com endurecimento) do membro inferior (principalmente panturrilha) são sinais e sintomas importantes de uma possível TVP (trombose venosa profunda). Dispnéia (falta de ar), dificuldade respiratória, tosse, dor/aperto torácico (no peito ou nas costas) podem surgir em um quadro de TEP (Trombo Embolia Pulmonar). Tais sinais e sintomas devem ser comunicados com rapidez ao(à) médico(a) assistente.

COMO SE PREPARAR PARA A CIRURGIA:

De forma geral, para um procedimento de varizes é necessário completar o JEJUM de geralmente 08 horas – ou seja – não pode ingerir nada de alimentos e líquidos durante este período antes do horário da cirurgia. Balas e gomas de mascar também são contraindicados. Caso necessite tomar alguma medicação de uso contínuo (remédios para pressão, para tireóide, etc) que não tenham sido suspensas pela equipe médica antes do procedimento, poderá ser ingerido com um pequeno gole de água sem problemas.

Cremes hidratantes não devem ser utilizados no dia do procedimento (principalmente nos membros inferiores). Assim como deve-se evitar unhas das mãos pintadas de cores escuras (preferir esmaltes bem claros ou retirar o esmalte das unhas das mãos).

Depilação das virilhas e dos membros inferiores deve ser realizada no dia da cirurgia ou no dia anterior à noite (inclusive em homens) ou conforme orientação específica do(a) médico(a) assistente.

Sempre deve-se atentar aos horários de chegada ao hospital – com uma antecedência de cerca de 01h30min a 02h antes do horário marcado para iniciar o procedimento. Lembrar que em determinados horários há maior ou menor trânsito podendo gerar atrasos.

A documentação de identificação e eventuais carteirinhas de convênios do(a) paciente são de fundamental importância. Os exames pré-operatórios solicitados pelo(a) médico(a) também devem ser levados no dia do procedimento.

Diversos cirurgiões vasculares utilizam Meias de Compressão Elástica no pós-operatório imediato de varizes. Dessa forma, orienta-se que o(a) paciente siga as recomendações do seu(ua) vascular e leve as suas meias elásticas quando for o caso. Segundo alguns estudos, o uso das meias elásticas aumentaria o conforto e a segurança do(a) paciente no pós-operatório de varizes. A utilização das meias compressivas também é um fator protetor na prevenção de tromboses.

Geralmente é recomendada a presença de um(a) familiar/acompanhante que aguardará na recepção durante o procedimento cirúrgico até o término deste. Na alta, o(a) paciente somente poderá ser liberado(a) com a presença do(a) acompanhante. A maioria das vezes a alta é dada no mesmo dia do procedimento. Em alguns casos específicos, faz-se necessária a alta no dia posterior.

A VIDA APÓS O PROCEDIMENTO:

De forma geral, a recuperação de qualquer procedimento ou até uma cirurgia para o tratamento de varizes é muito tranquila. Claro que dependerá de uma série de fatores e principalmente do tipo de procedimento realizado.

Dentre os procedimentos acima detalhados, os que são realizados em consultório médico como LASER, Escleroterapia Líquida e Escleroterapia com Espuma, não tem indicação de repouso ou de se modificar a rotina diária. Ou seja, o(a) paciente chega e já saí do consultório caminhando normalmente e mantendo as suas atividades do dia a dia normais. Em determinados casos faz-se necessário o uso de meias elásticas bem compressivas e a colocação de “rolinhos” por baixo da meia comprimindo o local tratado. E isso pode dificultar um pouquinho uma atividade física mais intensa, por exemplo. Entretanto, essa compressão costuma ficar apenas por um a sete dias, dependendo do caso.

Já os procedimentos que são cirúrgicos (que serão realizados pequenos cortes/incisões) e que em geral necessitam ser realizados em ambiente hospitalar, estes necessitarão, mais comumente, de um período de recuperação maior do corpo, afinal eles têm uma invasividade maior. Todavia, mesmo assim são procedimentos com rápida recuperação pós-operatória, não costumando-se ultrapassar 02 semanas a plena recuperação de uma cirurgia de retirada cirúrgica aberta (método convencional) de veia(s) safena(s). Os demais tipos de cirurgia de varizes com “pequenos cortes” – como a retirada de varicosidades costumam ter uma recuperação ainda mais rápida que este período, dependendo claro da quantidade e do calibre das varizes a serem extraídas.

Os procedimentos de termoablação (com LASER ou com Radiofrequência) – quando realizados exclusivamente (sem a retirada associada de varicosidades), podem também ser realizados em consultórios / clínicas médicas adequadamente preparados para tal. Entretanto, atualmente no Brasil ainda são realizados em maior escala em ambiente hospitalar. Também apresentam a grande vantagem de não haver necessidade de repouso após o procedimento.

Quando associado à termoablação forem retiradas outras varizes, aí sim necessitará de algum repouso, a depender da quantidade e do calibre de varicosidades retiradas – em geral de 02 a 07 dias.

Convém ressaltar sempre que o repouso desses procedimentos cirúrgicos é relativo. Orienta-se que o “repouso” (elevação das pernas por cerca de 02 horas) seja alternado com períodos de deambulação de 05 a 15 minutos (“caminhadas” – para estimular a movimentação do sangue nas panturrilhas, evitando que o sangue coagule nas veias profundas das pernas, a fim de prevenir quadros de trombose).

Também é importante salientar que, em geral, não há a necessidade de pessoas/acompanhantes para ajudar em casa no pós-operatório, afinal o(a) paciente consegue muito bem se locomover em casa. Não há contraindicação de subir ou descer escadas, com cuidado e moderadamente. Outra dúvida frequente em pós-operatório de varizes é quando a pessoa poderá dirigir. Geralmente, no dia seguinte à cirurgia a pessoa já poderá dirigir, principalmente se o carro for com câmbio automático. Mas sempre de forma devagar e com bastante cautela. Nos casos de carros com embreagem, deverá ter um maior cuidado com movimentos bruscos para não apresentar dor momentânea e não acabar causando um acidente.

De fundamental relevância é o fato de que após qualquer procedimento deve-se ter cuidados com a pele do local tratado, evitando-se ao máximo a exposição solar. O uso de protetores com alto fator de proteção solar pode ser necessário. Também a hidratação da pele com cremes específicos e a adequada ingesta hídrica são indicadas. Além disso, na maioria dos casos, drenagens linfáticas são extremamente benéficas.

Ademais, a recuperação, além do tipo de tratamento realizado, ainda é muito dependente de cada paciente e da rotina de cada um, podendo ser um pouco mais rápida para uns e algo mais lentificada para outros. Dessa forma, o ideal é sempre esclarecer todos os detalhes e todas as dúvidas com o(a) cirurgião(ã) vascular assistente antes de marcar o procedimento.