Dr. Rogério Grossmann
VISÃO GERAL:
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres no mundo e no Brasil, excluindo o câncer de pele não melanoma. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade a incidência do câncer de mama cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua ocorrência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. As estimativas para o ano de 2020-21 são de 66280 novos casos de câncer de mama no Brasil, ocasionando em torno de 18,069 mortes em mulheres e 181 mortes em homens por essa neoplasia.
Essa importante doença apresenta-se com variáveis clínico-patológicas distintas e comportamento biológico extremamente heterogêneo, tornando importante o tratamento individualizado para cada paciente. Entre os fatores preditivos e prognósticos podemos citar: os tipos histopatológicos e biológicos, o tamanho do tumor, o grau histológico e o envolvimento linfonodal são as variáveis de maior impacto na definição do risco individual e, em conjunto com a avaliação do subtipo molecular, podem orientar a melhor estratégia terapêutica clínica cirúrgica.
O tratamento do câncer de mama está em constante mudança e evolução: a técnica cirúrgica, a terapia hormonal, o esquema quimioterápico clássico e os agentes combinados emergentes direcionados à tentativa de produzir sempre um tratamento personalizado de acordo com cada caso e, assim, a melhor resposta terapêutica para o câncer de mama. A vasta quantidade de novos tratamentos permitiu selecionar tratamentos individualizados e precisos.
Hoje temos a possibilidade de cirurgia conservadora na maioria dos casos, uma vez que podemos identificar a doença na fase inicial, decorrentes da redução do volume dos tumores. No grupo das mastectomias (cirurgias radicais), ainda muito presente no nosso meio e a cirurgia de reconstrução (oncoplástica), possibilitou a remontagem da mama de forma imediata e ou tardia.
O conceito de reconstrução mamária abrange a cirurgia conservadora (com utilização da oncoplástica) e a mastectomia (com utilização de próteses ou retalhos). É fato que a crescente sobrevida atingida pelas pacientes com câncer de mama leva a uma constante preocupação com o resultado estético e a qualidade de vida após o tratamento.
Historicamente, no final do século XIX, casos isolados de reconstruções pós mastectomias começaram a ser publicados, inicialmente com retalho do músculo grande dorsal (GD) para fechamento da parede torácica, além de retalhos de abdômen superior e locorregionais, mas até então, sem o objetivo de oferecer à paciente uma nova mama. Foi apenas no final da década de 70 que John Drever e Carl Hartrampf et. al. publicaram a técnica de reconstrução total da mama com músculo do reto do abdome, (TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous), dando origem ao conceito de reconstrução mamária, vigente até os dias atuais. Somente na década de 90, que o cirurgião alemão Werner Audretsch criou uma nova terminologia para essas técnicas, sendo assim denominada como cirurgia oncoplástica (COP). A COP combina os princípios oncológicos do tratamento do câncer de mama com os princípios de cirurgia plástica, utilizando planejamento cirúrgico em todas as etapas do procedimento, incluindo avaliação sobre a melhor incisão para acessar o leito tumoral, o volume a ser ressecado de tecido glandular e de pele e as alternativas para programar a substituição do defeito criado.
Entre as inúmeras técnicas deste procedimento, encontra-se a adenomastectomia, que é a mastectomia total com a preservação de pele e, quando possível, até mesmo do complexo aréolo-papilar, e as cirurgias profiláticas decorrentes dos riscos genéticos do câncer de mama.
A escolha do procedimento está relacionada à biologia tumoral e sua possível resposta ao tratamento neoadjuvante, volume tumoral inicial e final e os riscos decorrentes de tratamentos adicionais.
RISCOS DA CIRURGIA:
É inerente a técnica utilizada, variáveis clínicas e os complicadores da escolha do tratamento. Outros pontos importantes são: estrutura de atendimento nas instituições, histórico de comorbidades da paciente, o estadiamento do seu tumor e tratamentos complementares. As reconstruções mamárias com expansores teciduais temporários ou definitivos e os implantes de silicone podem ser imediatos ou tardios. O uso dos implantes e ou expansores tem aumentado significativamente nas indicações de reconstrução. Essas técnicas são menos complexas que os retalhos, menos debilitantes e apresentam um grau significativo de satisfação das pacientes, todavia com um gama enorme de complicadores associados devido aos usos de materiais hierólogos.
Todas as literaturas existentes (regional, nacional e internacional) salientam uma percentagem de complicadores, sendo eles os seromas, as infecções, hematoma. Entre as complicações dos procedimentos oncopláticos observadas está a contratura capsular Baker III/IV, a extrusão e finalmente a migração do material. A identificação precoce dessas alterações e o seu tratamento adequado, permitem uma redução considerável desses agravos que necessitam de intervenções com caráter de urgência e emergência.
COMO SE PREPARAR:
A preparação para cirurgia de um paciente (pré-operatório) é uma das etapas mais importantes para um bom desdobramento cirúrgico. Feita com os devidos cuidados, ela garante o bom resultado da cirurgia, diminui o risco de complicações pós-operatórias e torna o procedimento mais seguro e eficaz. Ela vai depender da avaliação clínica previamente ao procedimento a ser realizado, o tipo de cirurgia a ser realizada e a expectativa da equipe cirúrgica e da paciente. Nessa avaliação, devemos esclarecer a paciente cada passo do procedimento cirúrgico e seus cuidados pôs imediatos e tardios, bem como a expectativa de recuperação. O esclarecimento permite reduzir a ansiedade e proporciona melhora na recuperação.
EM QUAIS CASOS É REALIZADO O PROCEDIMENTO:
Entre as variáveis do procedimento mamário, devemos avaliar:
A maioria das cirurgias requer a realização de exames laboratoriais antes da admissão no hospital. Isso é feito para identificar possíveis problemas que possam complicar a operação, caso não sejam detectados e tratados antes do procedimento. Entre os mais solicitados
Nos casos de anestesia geral, a paciente deve ser orientada a jejuar por pelo menos 8 horas antes da cirurgia.
Suspender a prescrição e os medicamentos que potencializam o sangramento como a aspirina, anticoagulantes e etc.
O prontuário médico, resumo do procedimento e cuidados específicos da paciente devem ser passados para grupo de acolhimento da sala de recuperação (medicações de uso contínuo, alergias e reações adversas prévias).
A VIDA APÓS O PROCEDIMENTO:
A qualidade de vida, baseada na perspectiva da paciente, tem sido amplamente utilizada para avaliar a eficácia das intervenções em saúde, principalmente em oncologia. Vários estudos comparando este desfecho entre cirurgias conservadoras, mastectomia com e sem reconstrução foram publicados nos últimos anos. Fatores como percepção de saúde, saúde mental, e autoestima são sempre avaliados pelas equipes de atendimento. Melhorias na função psicossexual e feminilidade também são benefícios importantes quando indicamos cirurgias reconstrutivas.
Orientação médica para os cuidados no acompanhamento para se manter livre dessa doença incluem exames de imagem e exames laboratoriais e clínicos com periodicidade. Aconselhamento individual e familiar para lidar com a doença, entender os desafios e preocupações que a mulher e seus familiares passam, além de possibilitar incentivo a informações úteis para evitar e/ou diagnosticar mais precocemente.