Introdução
As mamas são consideradas um sinal de feminilidade e consequentemente um órgão sexual de grande importância para a mulher. Ao longo dos séculos os artistas nos mostraram esta importância através de pinturas, esculturas e a moda.
Nas últimas décadas o nível de exigência das mulheres com relação ao aspecto estético e funcional de suas mamas tem aumentado expressivamente.
A divulgação de corpos femininos através dos meios de comunicação determinou um ideal de mamas proporcionais, firmes e saudáveis.
As expectativas deste público cada vez mais informado e esclarecido têm despertado a necessidade de aperfeiçoamento de resultados. Minimizações de complicações, projeção duradoura e redução de cicatrizes são objetivos constantes na nossa prática diária.
Histórico
A redução mamária utilizando uma incisão na pele com o formato periareolar e T invertido é amplamente utilizada e uma das técnicas mais versáteis, permitindo um grande controle sobre a extensão da ressecção e o processo de armação e projeção das mamas.
Em 1967, Pitanguy7 idealizou sua técnica mais conhecida, chamando a atenção para o planejamento preciso das incisões iniciais que serão muito próximas das finais, com eventuais e leves correções acessórias. Determinou medidas e formas próprias de avaliar a porção a ser ressecada, assim como a obtenção de pontos fixos transferíveis para a mama contra lateral de modo a se obter simetria final. A utilização da Manobra de Schwartzmann (1930) de desepitelização das vizinhanças periareolares mantém a integridade circulatória e proporciona liberdade para migração do complexo areolo – papilar. A ressecção glandular assume a forma de uma quilha, criando sempre dois pilares (lateral e medial) que determinarão o cone final.
Também na década de 60, Strombeck11,12 idealizou uma marcação prévia a partir de um molde preconcebido que seria copiado sobre a mama e usaria o princípio do buraco de fechadura descrito em 1938 por Nedkoff. O deslocamento efetuado com a Manobra de Schuvartzmann mantém o mamilo centrado numa ponte móvel confeccionada com dois pedículos (lateral e medial) e a ressecção é feita abaixo dessa ponte. A junção final dos pontos pré – marcados daria a almejada composição cônica final e o complexo areolo-papilar (CAP) já teria seu sítio pré-estabelecido pela ressecção glandular de pequeno circulo que vai alojar a porção mediana da ponte desepitelizada que o contém.0
A solução de Robbins, utilizando um pedículo de base inferior, têm adquirido muita popularidade nas últimas décadas. Fácil de executar e reproduzir, todo excesso de pele é removido e a mama adquire um formato satisfatório.
A mamoplastia redutora vertical foi preconizada por excelentes cirurgiões como Lassus, Marchac, Lejour e Hall – Findlay, Peixoto entre outros.
O procedimento foi descrito primeiramente em 1957 por um cirurgião brasileiro, Arié1, numa técnica em que a pele e o tecido mamário são ressecados em bloco da margem inferior da aréola até o sulco inframamário, sendo que a cicatriz resultante se estende além do sulco infra mamário.
Muitas modificações se seguiram e muitos adeptos popularizaram está técnica para minimizar as cicatrizes e evitar a horizontal do clássico T invertido.
A questão é, a que custo? O formato obtido com a cicatriz vertical costuma salientar o polo inferior e pode apresentar “dog ears” na linha de sutura, também é mais difícil obter uma projeção aceitável do polo superior da mama. Por outro lado, a mamoplastia em T invertido também apresenta desvantagens relacionadas ao formato da mama: mau-posicionamento do CAP, cicatrizes hipertróficas e perda de projeção a longo prazo.
Como qualquer procedimento cirúrgico, a seleção apropriada de cada paciente parece ser a chave para obtermos bons resultados.
Baseados neste princípio passamos a desenvolver uma técnica versátil, de fácil reprodução e que pudesse ser adaptada para pacientes com diferentes graus de hipertrofia e ptose.
Planejamento pré-operatório
Os objetivos da cirurgia consistem em reduzir o volume das mamas, modelar de maneira a harmonizar em relação ao fenótipo da paciente, e propiciar resultados o mais duradouro possível.
Os cuidados no planejamento da cirurgia vão facilitar o cirurgião a realizar a mamoplastia de maneira que se possa obter uma boa simetria e uma forma natural para as mamas. Este planejamento se inicia com o diagnóstico, a indicação e o planejamento da cirurgia.
A conversa com o paciente no pré-operatório permite ao cirurgião saber dos objetivos da paciente quanto a forma e volume das mamas, as cicatrizes resultantes da cirurgia e as complicações que poderão ocorrer embora raras.
Deve-se conversar sobre a história pessoal e familiar de doenças mamarias. A solicitação da mamografia está indicada nas pacientes acima de 35 anos ou que tenham antecedentes de patologia mamária. O exame físico da paciente vai possibilitar ao cirurgião a avaliação do volume, grau de ptose, largura da base da mama, posição, forma e tamanho do CAP, forma do mamilo, se está invertido, tipo de pele, gorduras adjacentes. Avaliar também a simetria, bem como a presença de nódulos ou massas palpáveis.
A marcação prévia das incisões vão nos facilitar e diminuir o tempo cirúrgico.
Resultados
No período de 1983 a 2005 efetuamos 904 mamoplastias utilizando o Retalho de Silveira Neto10. Dentre estas, 278 foram mastopexias e 626 mamoplastias redutoras. Vários colegas em nosso meio também utilizam esta técnica, perfazendo outros mais de 1000 casos operados ao longo dos últimos anos, dentre eles os Doutores Márcio Rigo, Antonio Rezende, Roberto Chem, Eduardo Chem entre outros. Os Cirurgiões Plásticos que terminam o programa de residência na Santa Casa de Porto Alegre também utilizam a técnica pela facilidade e reprodutibilidade.
A ressecção de grandes volumes é possível sem prejuízo funcional e/ou estético do CAP. particularmente útil em gigantomastias, proporcionando cicatrizes menores e sem tensão e evitando a enxertia do CAP.
De maneira geral, acreditamos ter obtido resultados duráveis, cicatrizes mínimas e discretas, adequação da forma obtida com as expectativas das pacientes e preservação da sensibilidade e funcionalidade das mamas.
Ressaltamos a versatilidade desta técnica, podendo ser executada em diversos graus de ptose, associação de ptose com pequenas e médias hipertrofias e/ou grandes hipertrofias.
Prevenção das complicações
⦁ Orientação medicamentosa no pré-operatório.
⦁ Uso da técnica adequada.
⦁ Delicadeza com os tecidos durante a cirurgia.
⦁ Hemostasia cuidadosa.
⦁ Drenagem precoce na ocorrência de hematoma.
⦁ Ausência de tensão nas suturas.
⦁ Compressão das cicatrizes.
Vantagens da técnica
⦁ Sistematização da cirurgia.
⦁ Boa simetria com forma natural das mamas.
⦁ Rapidez de execução de técnica devido a colocação do CAP no sítio definitivo e sem a necessidade de corrigir sobras de pele ou orelhas no final das cicatrizes.
⦁ Podemos adicionar outras técnicas como retalhos de pedículo inferior para a projeção do polo superior. Retalho inferior invertido.
⦁ Retalho de Silvera Netto para rotar o CAP nas ptoses severas.
⦁ Baixo nível de complicações.
Texto preparado pelo Dr. Antonio Rezende, membro do Comitê Científico do Hospital Blanc.